警告、警告――风险辨识不足、无证上岗、盲目施救,4人口送命,24人口被追责!

通告时间:2019年06月11日10:16    来:华夏安全生产网    浏览:
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2018年9月20日,位于上海北翟路1444做内在建的虹桥污水处理厂工程HQ1.4标段项目工地,发生一起中毒和窒息较大死亡事故,导致4人口死。

近来,上海市人民政府对当下从事故的调查报告开了批复调查报告全文如下:

绍兴上虞舜欣劳务有限公司“9・20”中毒和窒息较大事故调查报告


同、基本情况

(同)事故涉及单位基本情况

1.总包单位

上海隧道工程有限公司(以下简称隧道工程公司),法定代表人:宋晓东,寓:上海市徐汇区宛平南路1099号5楼,经营范围包括市政公用建设工程施工,房建设工程施工等。有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑业企业资质证书》,资质类别及等级包括市政公用工程施工总承包特级、修建工程施工总承包一级等。隧道工程公司为上海隧道工程股份有限公司(以下简称隧道股份公司)的部下公司。

2.劳动分包单位

绍兴上虞舜欣劳务有限公司(以下简称舜欣劳务公司),法定代表人:徐小美,寓:绍兴市上虞区百官街道德盛大厦1201室,经营范围:修建劳务服务、建材销售、机械设备租赁。有绍兴市建筑业管理局宣布的《建筑业企业资质证书》,资质类别及等级为模板脚手架专业承包不分等级。

3.监督单位

上海建造科工程项目管理有限公司(以下简称建科管理公司),法定代表人:郁勇,寓:上海永冠经济开发区(崇明县为化公路2908号),经营范围包括工程管理服务,建设工程技术咨询服务。有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》,资质等级为房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级,可以进行相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等工作。

4.建设单位

达到海城投水务(集团)有限公司(以下简称城投水务公司),法定代表人:樊仁毅,寓:上海市杨浦区杨树浦路830号76所,经营范围包括原水供应、给排水工程投资、建设管理等。

(第二)合同签订情况

1.施工总包合同

2017年6月,城市投水务公司和隧道工程公司签订《虹桥污水处理厂工程HQ1.4号(完全构筑物土建工程及厂区总平面工程)总承包合同》,施工工期为2017年7月1日至2018年12月31日。该工程由隧道工程公司成立虹桥污水处理厂工程HQ1.4号工程项目部(以下简称虹桥污水处理厂项目部)实际承担执行。

2.劳动分包合同

2017年9月30日,隧道工程公司与舜欣劳务公司签订《建设工程施工劳务分包合同》,预定由舜欣劳务公司承包虹桥污水处理厂工程HQ1.4号结构制造工程中底板、墙身、柱、受到板、顶板等各种结构类型的施工等服务工程。合同有效期自2017年10月1日至2018年12月30日。双方同时签订《安全生产协议书》。

3.监督合同

2017年2月24日,城市投水务公司和建造科管理公司签订《虹桥污水处理厂工程监理1号建设工程监理合同》,委托建科管理公司提供虹桥污水处理厂工程监理服务。监督工期为2017年2月25日至2018年12月31日。

(其三)项目基本情况

虹桥污水处理厂是上海市“十三五”计划中重要建设的环保项目,位于苏州河以南,长宁区和闵行区交界处,占地11.3公顷。该工程采用全地下浅埋式的建设型式,重要处理构筑物布置在整机的箱体内。

完全箱体结构整体尺寸长约318m,最大宽约272m,基坑深度为7.55~13.45m,箱体顶部高出当地约7~8m。箱体内部共分为平行布置的4组,每组由南至北相继分为A区(预处理、调整蓄池等)、B区(生化池)、C区(平流沉淀池)、D区(快沉淀池)、E区(异常床滤池)。

本次事故发生地点在高效沉淀池(D-2区域)靠近箱体中部南北通道的4#超越渠下部空仓位置。

(四)4#超越渠区域主导情况

4#超越渠位于负1层,下空仓位于负2层。超越渠的顶板和底板各留有一个施工孔洞,顶板施工孔洞为1m×0.5m,被2018年6月浇筑完成后用15mm重视木板遮盖,直至事发当日被打开。事故发生当日,该孔洞位置来相同架木扶梯,人口可通过扶梯进入跨渠。底板施工孔洞在9月19日事发前被扩大也0.6m×0.5m,通过该孔洞,人口可直接进入下部空仓。下空仓内的支架为钢管扣件式,立即根横向间距0.6m,纵向间距0.9m。横杆由下向上共同分3除,步距约为1.8m。根约有0.24m积水。

发生事故的快速沉淀池(D-2)属于施工标段划分D1-3区域。该区域于2018年1月10日完成开挖;1月18日至7月30日,先后完成底板、夹板、受到板、顶板及墙身等部位的浇筑工作;8月24日至9月20日,先后进行了顶板、受到板等部位的拆模落架工作;9月20日,开始对夹板进行拆模落架工作。

2018年6月初,项目部总包单位在取得混凝土检测报告后,针对事故发生位置的区域,填写了《模板脚手架拆除(安全)使得》,连被8月11日,针对包括罗林、陆永坤、冉光祥、石齐当人口在内的舜欣劳务公司相关人员进行施工技术交底。直至事故发生当日,该拆模令未取得建科管理公司的批准。

第二、事故经过和救援场面

(同)事故发生前施工情况

2018年8月初,舜欣劳务公司项目现场负责人尹永君仍施工计划于施工员卢琦明布置模板拆除工作,卢琦明随即将模板支架拆除工作摆给架子工班组长罗林、王美权。

9月初到9月20日,舜欣劳务公司从人员在拆模令尚未得到批准的情况下,针对4#超越渠顶板至夹板范围内的模版进行拆除。

(第二)事故经过

9月20日中午,舜欣劳务公司架子工班组长罗林以4#超越渠下部空仓的模版支架拆除工作摆给陆永坤、石齐(2人口不有建筑架子工操作资格证)。

13经常40分到14经常11分左右,罗林在工地巡查过程中,察觉陆永坤、石奇未起在作业现场。于是罗林通过电话将这个情况和可班组长王美权进行沟通,连根据王美权的建议到现场仔细查看。在旁边的舜欣劳务公司现场管理员黄家萍吗一路过去。

当罗林在4#超越渠负1层发现有人口倒在下空仓后,立即拿这个情况通过电话分别告知施工员卢琦明和符合班组长王美权,王美权随即立即通过电话向舜欣劳务公司项目现场负责人尹永君告诉,下一场和冉光祥赶往现场。

14经常17分到14经常32分,卢琦明来事发地点后,先后4浅往返于当地和负1层,查阅下部空仓受困人员(陆永坤、石奇)的情况、向尹永皇帝电话汇报、并且拨打120。

14经常32分左右,当卢琦明先后4浅回到地方,准备和120确认事发地点时,遇赶到现场的王美权、冉光祥。卢琦明要求王美权以下空仓的洞口扩大一点方便救人。王美权随即安排冉光祥落实具体操作。

当冉光祥站在空仓内脚手架第二级位置,拆第三级的扣件时,罗林发现冉光祥渐渐倒下。于是罗林立即下到下空仓去救人,在救人的过程中昏倒。

事发地点附近的黄家萍听说后,以附近的1单工业氧气瓶(40升)搬到4#超越渠顶板施工孔洞处,以皮管伸入下部空仓内,向内送气。

14经常33分,隧道工程项目部获知相关情况,立即赶赴现场。

(其三)事故救援场面

14经常55分,消防人员到达事发现场,首先关闭了工业氧气瓶,连向下空仓内放置便携式鼓风机进行通风,随即开始救援。

15经常02分,救护车陆续到达现场。到15经常58分,石齐、罗林、陆永坤、冉光祥被先后救出并送到上海交通大学附属同仁医院。到16经常29分,4人口先后经过抢救无效死亡。

其三、事故造成的人手伤亡情况和一直经济损失

(同)事故造成的人手死亡情况

1.罗林,男,30年,贵州省务川仡佬族苗族自治县人。

2.陆永坤,男,47年,贵州省风冈县人。

3.石齐,男,27年,贵州省思南县人口。

4.冉光祥,男,46年,贵州省风冈县人。

上述4称人员都和舜欣劳务公司签订劳动合同。

(第二)事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失约573.89万元。

四、检测情况和专家技术分析意见

(同)检测情况

9月20日14经常55分,消防人员施救过程中,针对4#超越渠下部空仓进行有毒有害气体测量,展示当时二氧化碳浓度为0.66%(6600ppm,正常情况下,空气中二氧化碳浓度约为350ppm)。

9月20日17经常40分,上海市疾病预防控制中心赶赴现场对下面空仓的根积水进行搅拌后,使用PGM-6208多气体检测仪进行空气成分检测,结果显示氧气含量为20.1%,硫化氢、一氧化碳、挥发性有机气体和易燃易爆气体未检出。

9月25日、10月8日,上海市疾病预防控制中心分2浅对盖板还原后的4#超越渠下部空仓进行模拟检测。结果显示氧气含量分别为20.6%和20.2%,上下降趋势;二氧化碳含量分别为0.26%(2600ppm)和0.77%(7700ppm),上上升趋势。

9月21日,上海化工研究院对4#超越渠下部空仓内积水取样检测,检测结果为:跑有机物、不挥发有机物、硫离子未检出。

(第二)专家技术分析意见

2018年10月24日,专家组出具《绍兴上虞舜欣劳务有限公司“9・20”中毒和窒息较大事故专家组技术分析报告》,分析意见为:

1.快沉淀池D-2区域4#超越渠下部空仓属地下有限空间。该区域于2018年5月初浇筑完成,漫长处于不通风状态,通过4单多月的高温密闭,因为二氧化碳蓄积,下空仓内氧气含量下降。

2.从现场情况看,空仓内密布钢管、扣件、部分钢筋等五金物品,在高温潮湿环境下氧化严重,吃了部分氧气。

归纳,缺氧窒息是本次事故的直接技术原因。

五、事故原因

(同)直接原因

从事人员进有缺氧状况的少空间进行作业,导致事故发生。其他人员在现场状况不了解,不用得力防止措施的情况下施救,导致事故扩大。

(第二)间接原因

1.舜欣劳务公司

(1)安全教育不到位,管理人员安全生产责任制不实现,从事人员缺乏安全意识。针对现场存在的功课风险辨识不足,作业前不有效进行事故隐患排查和安全技术交底;不向从业人员告诉有限空间作业的危险因素、防止措施和事故应急措施,不配备相应的劳动防护用品;不对从人员进行有对的安全教育和应急演练,导致从业人员安全意识缺乏,应急处置能力薄弱,发生事故后盲目施救;作业过程中存在从业人员无证上岗的情况。

(2)安全生产管理制度缺失。不按有关规程规范①(下同)的要求,组织制定有限空间和缺氧作业相应的规章制度、操作规程及应急救援预案,督促消除事故隐患;不能督促从业人员严格遵守安全生产管理制度,在拆模令尚未开具的情况下开展拆模作业。

2.隧道工程公司及虹桥污水处理厂项目部

(1)安全生产责任制不实现。针对新建工程中存在的少空间和缺氧作业认识不足,不按有关规程规范的要求组织制定和全面相应的安全管理规章制度、操作规程及应急救援预案并进行演练;不有效进行半空间和缺氧作业的隐患排查,安装相应的安全警示标志,布局通风、检测、救等设备。

(2)安全生产管理不力。不用得力的技术、管理方法,立即发现并免事故隐患;不能及时发现并制止从业人员无证上岗;不督促劳务公司对现场从业人员进行实用安全教育和安全技术交底;不按现场的实际情况,发生对地编制、审查施工方案②(下同);针对劳动公司在拆模令尚未开具的情况下开展拆模作业的情况失管、失察。

3.隧道股份公司

不按有关规程规范和关于通知③(下同)要求,督促下属公司进行半空间和缺氧作业的风险辨识和隐患排查工作。

4.修建科管理公司

项目监理工作不到各。针对现场存在从事人员无证上岗的情况失察;针对作业现场存在不论拆模令进行施工作业情况失管;在对该工程施工方案时,不按现场实际,提出来对的审查意见。

六、事故责任认定以及处理建议

(同)针对事故责任者的责任认定及处理建议

1.舜欣劳务公司

(1)罗林,舜欣劳务公司架子工班组长。不严格遵守公司安全生产规章制度,在拆模令尚未开具的情况下开展拆模作业;布局无证人员从事拆模工作。针对事故发生有直接责任,由于已在事故中死亡,建议不予追究责任。

(2)王美权,舜欣劳务公司架子工副班长。在现场情况不了解的情况下,不能及时制止现场人员盲目施救。针对事故扩大负有责任。

(3)卢琦明,舜欣劳务公司现场施工员。安全生产责任制不实现,布局作业前,针对现场存在的功课风险辨识不足,不有效进行事故隐患排查工作;不严格遵守公司安全生产规章制度,在拆模令尚未开具的情况下开展拆模作业;应急处置能力薄弱,在现场情况不了解的情况下,不能及时制止现场人员盲目施救。针对事故发生有直接管理责任。

(4)黄家萍,舜欣劳务公司现场管理员。安全生产责任制不实现。针对现场存在的功课风险辨识不足;针对作业过程中存在从业人员无证上岗情况失管。针对事故发生有直接管理责任。

(5)马玉祥,舜欣劳务公司安全员。安全生产责任制不实现。作业前不督促作业班组开展事故隐患排查工作和安全技术交底;针对作业过程中存在的事人员无证上岗情况失管。针对事故发生有管理责任。

(6)尹永君,舜欣劳务公司项目部生产负责人,舜欣劳务公司项目部实际负责人。安全生产责任制不实现,不有效进行半空间和缺氧窒息作业安全管理工作;不向从业人员告诉有限空间作业的危险因素、防止措施和事故应急措施,不配备相应的劳动防护用品;不对从人员进行有对的安全教育和应急演练;针对作业过程中存在从业人员无证上岗情况失察。针对事故发生有重要管理责任。

(7)徐浩平,舜欣劳务公司项目部负责人。安全生产责任制不实现。针对现场存在的功课风险辨识不足,不有效组织进行事故隐患排查工作和安全技术交底工作;针对舜欣劳务公司项目部管理人员安全生产责任制不实现情况失察。针对事故发生有重要管理责任。

(8)章剑校,舜欣劳务公司副总经理,实际承担公司在上海地区的生产经营和安全管理。安全生产责任制不实现,不向从业人员告诉有限空间作业的危险因素、防止措施和事故应急措施,不配备相应的劳动防护用品;不对从人员进行有对的安全教育和应急演练;针对舜欣劳务公司项目部管理人员安全生产责任制不实现情况失察。针对事故发生有重要管理责任。

(9)徐小美,舜欣劳务公司法定代表人、总经理。舜欣劳务公司安全生产第一责任人。安全生产实践职不力。不能根据有关规程规范的要求,立即组织制定本单位有限空间和缺氧作业的规章制度、操作规程及应急救援预案。不能督促检查本单位安全生产工作,立即解除生产安全问题隐患。针对事故发生有领导责任。

建议舜欣劳务公司仍对上述人员和其他相关人员仍有关规定给予处理,拍卖结果报市平安监管部门。

建议市平安监管部门依法对徐小美给予行政处罚。

2.隧道工程公司及虹桥污水处理厂项目部

(10)朱汉良,虹桥污水处理厂项目有管施工员。安全生产责任制不实现。针对劳动公司在拆模令尚未开具的情况下开展拆模作业的情况失管。不督促劳务公司对现场从业人员进行实用安全技术交底。针对事故发生有管理责任,建议与警告处分。

(11)倪佳铭,虹桥污水处理厂项目部安全主管。安全生产责任制不实现。针对劳动公司对现场从业人员不进行实用安全教育和安全技术交底,在拆模令尚未开具的情况下开展拆模作业的情况失察。针对事故发生有管理责任,建议与记过处分。

(12)顾超,虹桥污水处理厂项目部总工程师。针对新建工程中存在的少空间和缺氧作业认识不足,安全生产责任制不实现。不按有关规程规范的要求,结合工地现场的实际情况,发生对地编制施工方案;针对劳动公司在拆模令尚未开具的情况下开展拆模作业的情况失察。针对事故发生有管理责任,建议与记过处分。

(13)张峰,虹桥污水处理厂项目有管生产副经理。针对项目部管理人员未能及时发现并制止劳务公司从人员无证上岗,劳动公司在拆模令尚未开具的情况下开展拆模作业的情况失察。针对事故发生有管理责任,建议与记过处分。

(14)蒋岳成,虹桥污水处理厂项目部经理。项目安全生产第一负责人。针对新建工程中存在的少空间和缺氧作业认识不足,安全生产责任制不实现。不按有关规程规范的要求,组织制定和全面项目部相应的操作规程及应急救援预案并进行演练;不认真督促、检查项目部的安全生产工作,组织进行半空间和缺氧作业的隐患排查,安装相应的安全警示标志,布局通风、检测、救等设备;不能督促项目部管理人员认真履行职,立即解除生产安全问题隐患。针对事故发生有重要管理责任,建议与撤职处分。

建议市平安监管部门、买行业主管机关依法对蒋岳成当上述责任人员给予相应的行政处罚或行政措施。

(15)沈尉,隧道工程公司市政建筑项目管理部经理。安全生产事不实现,不按有关规程规范的要求,指、督促项目部设置相应的安全警示标志,布局通风、检测、救等设备;不有效督促项目部开展安全生产管理工作,针对项目部未能及时发现并制止作业现场存在无拆模令施工和安全技术交底工作不有效实现的情况失察。针对事故发生有管理责任,建议与警告处分。

(16)施耀锋,隧道工程公司工程部总工程师。安全生产事不实现,针对施工方案审核不力,不能指导、督促施工单位和项目部按照有关规程规范的要求,进行半空间和缺氧作业的隐患排查,安装相应的安全警示标志,布局通风、检测、救等设备。针对事故发生有管理责任,建议与警告处分。

(17)王�B,隧道工程公司工程部经理。针对新建工程中存在的少空间和缺氧作业认识不足,不能指导和督促项目部开展半空间和缺氧作业的隐患排查。安全生产责任制不实现。针对部门管理人员对施工方案审核不力情况失察;针对项目部未能及时发现并制止劳务公司从人员无证上岗和无拆模令开展拆模作业情况失察。针对事故发生有管理责任,建议与警告处分。

(18)顾协华,隧道工程公司安全生产管理部经理。针对新建工程中存在的少空间和缺氧作业认识不足,安全生产责任制不实现。不按有关规程规范的要求,全面企业相关安全生产管理制度,指和督促项目部开展半空间和缺氧作业的隐患排查;针对项目部未能及时发现并制止劳务公司从人员无证上岗和无拆模令开展拆模作业情况失察。针对事故发生有重要管理责任。建议与记过处分。

(19)朱雁飞,隧道工程公司总工程师。针对新建工程中存在的少空间和缺氧作业认识不足,安全生产事不实现,针对施工方案审核不力和项目部未有效进行安全技术交底工作情况失察。针对事故发生有管理责任,建议与警告处分。

(20)赵峻,隧道工程公司副总经理,分管生产、安全。针对新建工程中存在的少空间和缺氧作业认识不足,不按有关规程规范的要求,组织制定和全面相应的安全管理规章制度、操作规程;针对相关职能部门和项目部安全生产责任制不实现情况失察。针对事故发生有领导责任,建议与记过处分。

(21)李波,隧道工程公司党委副书记、总经理,作为隧道工程公司主要领导,安全生产实践职不力。不按有关规程规范的要求,组织制定和全面相应的安全管理规章制度、操作规程及应急救援预案;针对商店每管理人员安全生产责任制不实现情况失察。针对事故发生有重要领导责任,建议与警告处分。

建议市平安监管部门依法对李波给予行政处罚。

(22)宋晓东,隧道工程公司党委书记、董事长、法定代表人,担负隧道工程公司全面工作。不能督促企业有关单位认真履行安全生产管理任务。针对事故发生有领导责任,建议上级管理机关给予通报批评。

建议隧道工程公司及上级主管单位,依照职工管理权限,针对上述人员和其他相关责任人员按照有关规定给予处理。拍卖结果报市平安监管部门。

3.修建科管理公司

(23)张邦建,修建科管理公司土建总监工程师代表。针对施工单位的安全管理工作监理不到位。不及时发现并制止现场存在从业人员无证上岗的情况;针对作业现场存在无拆模令进行施工作业的情况失管。针对事故发生有管理责任,建议与记过处分。

(24)王永华,修建科管理公司总监理工程师。全面负责工程现场监理工作。在对该工程施工方案时,不按现场实际,提出来对的审查意见。针对土建总监理工程师代表履职不力情况失察。针对事故发生有管理责任,建议与警告处分。

建议建科管理公司仍职工管理权限,针对上述人员和其他相关责任人员按照有关规定给予处理。拍卖结果报市平安监管部门。

建议市行业主管机关依法对张邦建、王永华给予行政处罚或行政措施。

(第二)针对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.舜欣劳务公司

针对现场存在的功课风险辨识不足,作业前不有效进行事故隐患排查和安全技术交底;针对从人员安全生产教育和培养不力,不能督促从业人员严格遵守企业安全生产管理制度;不向从业人员告诉有限空间作业的危险因素、防止措施和事故应急措施;不配备相应的劳动防护用品。针对事故发生有责任。

2.隧道工程公司

隐患排查治理制度不到,不用得力的技术、管理方法,立即发现并免事故隐患;不督促劳务公司对现场从业人员进行实用安全教育和安全技术交底;不设置相应的安全警示标志,布局通风、检测、救等设备。针对事故发生有责任。

3.隧道股份公司安全管理部

不按有关规程规范和关于通知要求,督促下属公司进行半空间和缺氧作业的风险辨识和隐患排查工作。针对事故发生有管理责任。

建议隧道工程公司向上级主管单位作出深刻检查。

建议隧道股份公司对商店安全管理部作出通报批评。

建议隧道股份公司向上海市国有资本管理委员会作出深刻检查。

建议市平安监管部门会同有关单位对隧道股份公司给予约见警示谈话。

建议市平安监管部门、买行业主管机关依法对隧道工程公司、舜欣劳务公司分别给予行政处罚或行政措施。

七、事故防范和整顿措施

(同)增强思想认识,强化现场管控

有关职能部门要切实加强对个别空间施工作业的认识,针对少数空间和缺氧危险作业,依照有关规程规范的要求,从风险辨识、方案制定、危险性分析、安全技术交底、防止措施落实、劳防用品配备等各个环节开展全面排查,督促施工作业单位切实做到隐患排查整改“五落实”(责任、办法、资本、为期、预案),使用针对性措施,强化现场管控。

(第二)实现主体责任,强化自主管理

施工作业单位要深刻吸取事故教训,实际贯彻安全生产主体责任。特别是劳动分包单位,如果加重自主管理。如果牢固树立红线意识,强化底线思维,使用各种办法进行事故警示教育,加大宣传工作力度和效用;如果严格实行各项风险防范控和隐患排查治理制度措施,立即有效解决安全风险,保险企业核心责任体现在施工作业的依次环节。

(其三)增强教育培训,增强应急能力

施工作业单位要结合自己生产工艺特点和相关技术标准,增强对从人员的安全教育;布局必要的私房防护装备和应急救援装备;制订针对性的应急预案并进行经常性应急演练,实际加强从业人员的应急意识和自救互救能力,杜绝盲目施救。